Gesuch für die Benützung von öffentlichem Grund

Bauherrschaft	Eigentümer

Firma	Anrede / Firma

Vorname Name	Vorname Name

Strasse	Strasse

PLZ Ort	PLZ Ort

Telefon	Telefon

E-Mail	E-Mail

Bauobjekt /Örtlichkeit	Parzelle Nr.

Adresse es Objektes	beanspruchte Fläche

Verwendungszweck des öffentlichen Grundes

☐ Baustelleninstallation	☐ Umzug

☐ Deponie / Lager	☐ Veranstaltung

☐

Das Grundstück muss nach der Nutzung im Originalzustand wiederhergestellt werden.

Die Kostenfolge erfolgt gemäss Gebührentarifverordnung; GebV, Art. 2.

Wasser

☐ Eigene Anschlüsse des Grundstückes	☐ Provisorische Anschlüsse ( WVG, Art.14 )

Zeitrahmen der Beanspruchung

von	bis

Geplante Behinderungen / rollender Verkehr / Fussgängerverkehr

Beteiligte Dritte

☐ Pächter	☐ Verkehr Gemeinde Polizei

☐ Werkdienst	☐

Nach erfolgter Genehmigung ist das Vorgehen mit der Baupolizei, sowie der Gemeindepolizei abzusprechen. Deren Anweisungen sind strikte zu befolgen. Die Sicherheit für Fussgänger und den rollenden Verkehr muss zu jeder Zeit gewährleistet sein. Dem Unternehmen obliegt der Unterhalt vor provisorischen Umleitungen, Absperrungen und dergleichen. Bei grösseren oder längeren andauernden Behinderungen muss ein Sicherheitskonzept erstellt werden.

Ein Situationsplan ist in jedem Fall beizulegen.

Rechnung

☐ Bauherrschaft	☐ Eigentümer

Bemerkungen

Von der Gemeinde Ilanz/Glion auszufüllen

Genehmigt am	Genehmigt durch	(Unterschrift)